대법원은 국민건강보험법상 본인부담상한액 초과 금액이 실손의료보험 지급대상에 해당하는지 여부가 문제된 사건에서 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 최근 판시하였습니다(대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913).

동 사안은 원고가 피고 보험회사와 실손의료보험계약(이하 “이 사건 보험계약”)을 체결한 후 입원치료비 등을 지출하고 피고 보험회사에게 보험금을 청구했던 사안인데, 위 치료비 등에는 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액도 포함되어 있었습니다.
 
이 사건 보험계약 중 질병입원의료비 (갱신형) 보장특약(이하 “이 사건 특약”)에 관한 특별약관에는 “회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)을 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.” 라고 정하고 있었습니다. 관련하여, 국민건강보험법상 환자가 부담한 건강보험 본인부담금이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 초과금액은 건강보험공단이 부담하게 되는데, 이 부분도 이 사건 특약에 의하여 보험회사에게 지급 책임이 있는지가 소송의 쟁점이 되었습니다.
 
원심은, 이 사건 보험계약의 약관 내용 중 이 사건 특약에 관한 부분이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에 해당하므로 고객인 원고에게 유리하게 해석하여야 한다는 전제에서, 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 지출한 의료비가 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하였는지 여부와 상관없이 피보험자가 지출한 의료비 전액에 관하여 보험금을 지급한다는 의미로 해석함이 타당하다고 보고, 본인부담상한액을 초과하는 금액에 대해서도 보험회사에게 지급 책임이 있다고 판단하였습니다.
 
그러나 대법원은, 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이고, 이 사건 보험계약 중 이 사건 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종인 점 등을 고려하면, 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하다고 판단하였습니다.
 
나아가 대법원은, 피보험자가 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다고 일의적으로 해석될 뿐 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 경우에 해당하지 않는다고 보아, 이와 달리 판단한 원심판결 중 본인부담상한액을 초과하는 부분에 관한 피고 패소 부분을 파기·환송하였습니다.
 
2세대 이후의 실손의료보험 약관에서는 본인부담상한제에 따른 환급금에 대해서는 보상하지 않는다는 점을 명시하고 있으나, 이와 달리 1세대 실손의료보험 약관에서는 본인부담상한액 초과액에 대한 명시적 규정이 없어 하급심 재판 결과가 엇갈려 온 상황에서 1세대 실손의료보험 약관에 의하더라도 본인부담상한제에 따른 환급금은 실손의료보험의 보험금 지급대상에 해당하지 않음을 명확히 하였다는 점에서 그 의의가 있습니다.