피보험자가 다초점렌즈를 사용한 백내장 수술을 받은 후 보험회사에 실손보험금의 청구를 구한 사건에서 김·장 법률사무소가 보험회사를 대리하여 2022. 6. 16. 대법원에서 최종 승소 판결을 받았습니다. 실손보험 가입자가 ‘입원’을 수반하는 치료를 받는 경우 약관이 정하는 바에 따라 고액의 실손보험금 청구가 가능한데, 백내장 수술은 ‘입원’이 필요 없는 간단한 수술이기 때문에 보험회사가 승소한 사건으로서, 앞으로 유사한 사례에도 많은 영향을 미칠 것으로 예상됩니다.

올해 초 서울고등법원은 피보험자가 받은 백내장 수술에 대하여 그 실질을 입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다고 판단하였습니다. 저희 사무소는 백내장 수술의 경우 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰 내지 관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고 보기 어렵고, 이 사건에서도 수술 준비부터 수술 종료까지 약 2시간이 소요되었을 뿐, 피보험자에게 수술 후 의사의 관찰이나 관리가 필요한 부작용 등 특별한 문제가 없었기 때문에 입원을 전제로 한 보험금 지급대상이 아님을 주장하였는데, 이러한 주장을 서울고등법원이 받아들였고 대법원에서도 그대로 유지된 것입니다.

이 사건에서 피보험자 측은 백내장 수술은 ‘입원’을 전제로 한 포괄수가제가 적용되기 때문에 치료의 실질이 입원치료였다고 할 수 있는 지와 무관하게 입원으로 볼 수 있다는 취지의 주장을 하였으나, 이에 대하여 저희 사무소는 보험송무팀과 헬스케어팀의 협업을 통하여 (1) 백내장 수술은 6시간 이상 의료진의 관찰 내지 관리가 필요하지 않아 입원의 요건에 해당하지 않는데, 보건복지부 고시에서 포괄수가제를 적용하고 있는 것은 입원의 요건에 해당하지 않게 되어 포괄수가제가 적용될 수 없게 됨에도 예외적으로 정책적 이유에서 포괄수가제를 적용하고 있는 것일 뿐이며, (2) 기존 대법원 판례에서 환자의 증상과 상태, 환자가 받아야 할 치료의 내용 등을 종합적으로 고려하여 의료기관 내에서 일정 시간 이상 지속적으로 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받아야 하는 경우에 입원치료에 해당할 수 있다고 판단한 점을 제시하여 재판부를 설득한 결과, 백내장 수술 시 포괄수가제의 적용과 관계 없이 ‘입원’을 전제로 한 실손보험금을 청구할 수 없다는 판단을 받게 되었습니다.

백내장 실손보험금 청구는 2016년 약 780억 원 정도였지만 불과 5년이 경과한 2021년에는 약 1조 원에 이르게 되는 등 급격하게 증가하였는데, 이번 판결로 인하여 그 상당 부분에 영향을 미칠 것이고, 백내장 수술과 같이 입원이 필요하지 않음에도 입원을 전제로 보험금을 청구하여 보험금 누수가 발생하는 다른 사례에도 큰 영향을 미치게 될 것으로 기대됩니다.