실손의료보험은 피보험자가 부담한 의료비의 일정 금액을 보상하는 상품으로 계약체결 당시의 약관 보장 내용으로 사실상 평생 지속되는 보험상품입니다. 한국의 전체 실손의료보험 약 3,500만 건 중 약 20%를 차지하는 1세대 실손보험상품 약관은 계약자가 지출한 비급여 의료비 전액을 보험금으로 지급하도록 정해져 있습니다. 일부 의료기관은 다양한 명목(지인 할인 등)으로 비급여 의료비를 할인해 주고 있는데, 이와 같은 할인으로 인하여 보험계약자가 실제로는 부담하지 않은 금액도 실손보험금 지급 대상인지가 해당 상품의 약관에 명확하게 정해져 있지 않아 보험회사와 보험계약자 간 분쟁으로 이어져 왔고, 과도한 의료비 지출의 주요한 원인으로 작용해 왔습니다.

김·장 법률사무소는 약관해석에 관한 기존의 판례 법리를 검토하고, ‘평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 할 때 문제되는 약관 내용이 명확하게 해석된다면, 약관작성자불이익 원칙이 적용되지 않는다’라는 점을 변론하였습니다. 이에, 대법원은 약관상 피보험자가 부담하는 비용은 손해보험의 기본 원칙 등을 고려할 때 실제로 지출한 비용에 한정된다고 판단하며, 약관 내용이 불명확하므로 작성자불이익원칙에 따라 지출하지 않은 비용도 보험금으로 지급해야 한다고 본 항소심 판결을 파기하였습니다.

그동안 하급심 법원은 일부 약관 조항이 모호할 경우, 구체적인 사실관계를 살피지 아니하고 작성자불이익의 원칙을 일률적으로 적용하여 보험계약자에게 유리한 방향으로 약관 조항을 해석하는 판결을 다수 내려왔습니다. 본건 판결은 보험약관 해석의 기본이 되는 작성자불이익원칙의 한계를 명확히 했다는 의미가 있습니다. 실손의료보험에서 보험계약자가 실제로 납부하지 않은 금액이 보험금으로 지급된 경우는 2022년 한 해에만 약 7백억 원에 달하는데, 이와 같은 경우는 보험금 지급 대상이 아니라는 본건 판결을 통하여 실손의료보험의 심각한 결손 문제가 어느 정도 해소될 수 있을 것으로 기대됩니다.