최근 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 1세대 실손의료보험(2009. 10. 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험)에 의한 보장 대상이 되는지 여부가 문제된 사건에서, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급 받은 금액은 위 보험의 보상 대상이라고 할 수 없다는 대법원 판결이 선고되었습니다(대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결).

1세대 실손의료보험의 약관에는 본인부담상한액을 초과하는 금액에 대한 보상 여부가 명시되어 있지 않아 그 보상 여부에 대해 논란이 있었는데, 원심은 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다는 ‘약관의 규제에 관한 법률’ 제5조 등을 근거로 본인부담상한액 초과 금액도 보상 대상이 된다고 판단하였으나, 대법원은 보험증권과 약관의 문구 등을 근거로 원심과 달리 판단한 것입니다.

본 대법원의 판결 요지는 아래와 같습니다.
 

• 손해보험의 일종인 이 사건 특약의 보상 대상은 피보험자가 질병으로 입원치료를 받음으로 인하여 발생한 재산상 손해로서 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분’임

• 이 사건 특약의 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 이를 초과하는 부분은 보상 대상이라고 할 수 없음

• 따라서, 국민건강보험법상의 본인부담 상한액을 초과하여 피보험자가 국민건강보험공단으로부터 환급 받는 금액은 이 사건 특약의 보상 대상이 되지 않는 것으로 봄

• 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 경우에 해당하지 않음
   

본 대법원 판결은 본인부담상한액을 초과하여 피보험자가 국민건강보험공단으로부터 환급 받는 금액이 1세대 실손의료보험의 보상 대상이 되지 않는다고 판단한 최초의 대법원 판결로서, 해당 쟁점에 관해 약관의 명시적인 규정이 없어 하급심의 판단이 엇갈리고 있는 상태에서 판단기준을 제시하였다는 데에 큰 의의가 있습니다. 또한, 작성자 불이익의 원칙이 적용되지 않는 사안에 대한 기준을 제시하였다는 점에서도 의미가 있습니다.

[영문] Supreme Court Rules That Amount Exceeding Co-Payment Ceiling Is Not Covered by First-Generation Indemnity Medical Insurance