금융감독원은 2023. 5. 25. 신(新)의료기술 관련 부당한 보험금 지급 거절 및 소송 남발을 방지하기 위해 소비자 보호방안을 마련·추진하겠다고 발표하였습니다.
 
신의료기술 평가를 통해 안전성·유효성이 입증되지 않은 의료기술은 건강보험법상 비급여에서 제외되는 임의비급여에 해당되어 원칙적으로 실손보험 보상대상이 아니지만, 해당 신의료기술이 안전성·유효성이 입증된 기존 기술과 본질적으로 유사·동일한 경우에는 법정비급여로 보상 가능하며, 또한 의료기관이 대법원이 인정하는 아래의 일정요건을 입증하는 경우에는 임의비급여 의료행위라도 실손보험으로 보상 가능할 수 있습니다.
 

금융감독원은 신의료기술의 위와 같은 특성을 감안하여, 소비자 보호방안으로 실손보험금 심사기준을 정비하고 소비자에게 피해가 발생하지 않도록 소송절차의 개선을 다음과 같이 추진하겠다고 하였습니다.
 

1. 보험금 심사기준 정비
   보험회사가 의료기술의 외관이 승인범위 외 신의료기술로 판단된다는 이유로 일률적으로 보험금 지급을 거절하지 않도록, 보험금 지급심사 시 약관, 판례, 건강보험심사평가원의 비급여 진료비 확인 결과 등을 면밀히 검토하도록 실손보험금 심사기준을 정비
    

2. 소송절차 개선
   고객에 대한 소송제기 전 먼저 소비자에게 건강보험심사평가원의 ‘비급여진료비 확인제도’를 활용토록 안내하여 그 결과를 반드시 확인하고, 내부 소송관리위원회 등을 통해 소송의 적정성을 주기적으로 모니터링하도록 지도하는 등 소송절차를 개선

신의료기술 관련 실손보험금 분쟁이 지속되는 상황에서 나온 금융감독원의 소비자보호조치 내용을 실손보험금 지급 및 소송업무에 신속히 반영하여 충실히 대비할 필요가 있어 보입니다.

[영문] Revision of Review Criteria of Insurance Proceeds for New Medical Technology